Обязательное медицинское страхование

Страница 2

Стороны являются субъектами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (статьи 4, 23, 26, 27) отношения субъектов медицинского страхования регулируются законом и условиями договоров, заключенных между ними.

Между больницей и страховой фирмой заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию от 01.10.2002 N 12.

В период действия договора, в частности с 04.09.2004 по 04.11.2004, больница оказала медицинскую помощь на сумму 2977762 рубля гражданам, которым страховая фирма выдала медицинские полисы.

Предъявленные счета на эту сумму, подтвержденные реестрами, страховая фирма не оплатила, сославшись на отсутствие у больницы в названный период лицензии на осуществление медицинской деятельности, без которой оплата оказанных медицинских услуг повлечет нецелевое расходование средств обязательного медицинского страхования.

Между тем отказ фирмы от оплаты оказанных больницей медицинских услуг за упомянутый период нельзя признать обоснованным.

Согласно уставу больница является учреждением, созданным и действующим исключительно с целью оказания различных видов медицинской помощи на основании выданной лицензии.

Действие ранее выданной больнице лицензии закончилось 04.09.2004, а новая лицензия выдана ей 04.11.2004.

В период с 05.09.2004 по 03.11.2004 больница функционировала в условиях не отсутствия лицензии, а ожидания выдачи ее на новый срок, поскольку своевременно начала процедуру оформления лицензии на новый срок, однако не получила ее по не зависящим от нее обстоятельствам.

В период ожидания выдачи лицензии на новый срок больница продолжала действовать в качестве учреждения, объединяющего специалистов медицинского профиля и созданного органами местного самоуправления города Астрахани для медицинского обслуживания населения на закрепленной за ней территории не только в рамках обязательного медицинского страхования, но и на платной основе.

При наличии необходимых специалистов и обязанности обеспечить медицинской помощью граждан, обратившихся за ней с подведомственной территории, у больницы в спорный период отсутствовали основания действовать согласно пункту 2.4 договора от 01.10.2002 N 12 - отказать в предоставлении медицинской помощи и принять меры к привлечению за свой счет другого медицинского учреждения или специалиста. Поэтому обоснование отказа страховой фирмы от оплаты услуг больницы нарушением ею названного пункта договора неосновательно.

Обязанность фирмы оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора от 01.10.2002 N 12.

Страховая фирма не вправе отказать в оплате медицинских услуг, поскольку в период с 05.09.2004 по 03.11.2004 граждане, в пользу которых заключен этот договор, получили оказанную им медицинскую помощь.

Договор об оказании медицинских услуг применительно к лицензированию деятельности больницы в упомянутый период никем из правомочных лиц не оспорен, а значит, являлся действующим.

При таких обстоятельствах суды первой и апелляционной инстанций, первоначально рассматривавшие данное дело, правомерно обязали страховую фирму исполнить договор[30].

Имея в виду то, что заказчиком медицинских услуг является гражданин и что назначение таких услуг состоит в удовлетворении его личной потребности (в восстановлении здоровья), а также вспомнив предписание ст. 783 ГК РФ, следует заключить, что к договору оказания возмездных медицинских услуг применяются следующие установления ГК РФ:

а) правила о бытовом подряде (ст. 730 - 739);

б) общие положения о подряде (ст. 702 - 729) - в части, не исключенной указанными правилами;

в) нормы о правах покупателя по договору розничной купли-продажи на случай передачи ему товара ненадлежащего качества (ст. 503 - 505) - в силу ст. 739 ГК РФ о правах заказчика в ситуации ненадлежащего оказания или неоказания услуг.

Последнее обстоятельство позволяет заключить, что в части, не урегулированной ГК РФ, права заказчика в случае ненадлежащего оказания или неоказания ему услуг определяются также нормами ст. 1 - 17 и 27 - 39 Закона о защите прав потребителей[31].

Норма абз. 6 ч. 1 ст. 6 Закона о медицинском страховании позволяет пациентам, потерпевшим от ненадлежащего оказания медицинских услуг в рамках программ обязательного или добровольного медицинского страхования, требовать возмещения понесенного ущерба не только с медицинской организации, оказавшей услуги, но и со страхователя, а также со страховой организации, причем независимо от того, предусмотрено ли это в договоре медицинского страхования. Правда, это право ограничено лишь размером виновно причиненного ущерба.

Другие материалы:

Перспективы развития банковской сферы в 2013 году
В 2012 году потребительское кредитование стало главным фактором экономического роста банковской системы. Сейчас спрос на кредиты у населения снижается и в 2013 году снизится с 40 до 15 процентов. Россияне станут меньше покупать автомобили, дорогую электронику и недвижимость. В банковском секторе ...

Состояние и тенденции развития рынка коллекторских услуг
В апреле 2007 года в России создана Национальная Ассоциация Профессиональных Коллекторских Агентств (НАПКА)[29]. Основными предпосылками для создания НАПКА стали рост объемов кредитования и последовавший за ним рост объемов просроченной задолженности, а также отсутствие законодательной базы, регу ...

Анализ рисков по кредитным операциям
Кредитный риск, т.е. опасность, что дебитор не сможет осуществить процентные платежи или выплатить основную сумму кредита в соответствии с условиями, указанными в кредитном соглашении, является неотъемлемой частью банковской деятельности. Кредитный риск означает, что платежи могут быть задержаны и ...