Обязательное медицинское страхование

Страница 2

Стороны являются субъектами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (статьи 4, 23, 26, 27) отношения субъектов медицинского страхования регулируются законом и условиями договоров, заключенных между ними.

Между больницей и страховой фирмой заключен договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию от 01.10.2002 N 12.

В период действия договора, в частности с 04.09.2004 по 04.11.2004, больница оказала медицинскую помощь на сумму 2977762 рубля гражданам, которым страховая фирма выдала медицинские полисы.

Предъявленные счета на эту сумму, подтвержденные реестрами, страховая фирма не оплатила, сославшись на отсутствие у больницы в названный период лицензии на осуществление медицинской деятельности, без которой оплата оказанных медицинских услуг повлечет нецелевое расходование средств обязательного медицинского страхования.

Между тем отказ фирмы от оплаты оказанных больницей медицинских услуг за упомянутый период нельзя признать обоснованным.

Согласно уставу больница является учреждением, созданным и действующим исключительно с целью оказания различных видов медицинской помощи на основании выданной лицензии.

Действие ранее выданной больнице лицензии закончилось 04.09.2004, а новая лицензия выдана ей 04.11.2004.

В период с 05.09.2004 по 03.11.2004 больница функционировала в условиях не отсутствия лицензии, а ожидания выдачи ее на новый срок, поскольку своевременно начала процедуру оформления лицензии на новый срок, однако не получила ее по не зависящим от нее обстоятельствам.

В период ожидания выдачи лицензии на новый срок больница продолжала действовать в качестве учреждения, объединяющего специалистов медицинского профиля и созданного органами местного самоуправления города Астрахани для медицинского обслуживания населения на закрепленной за ней территории не только в рамках обязательного медицинского страхования, но и на платной основе.

При наличии необходимых специалистов и обязанности обеспечить медицинской помощью граждан, обратившихся за ней с подведомственной территории, у больницы в спорный период отсутствовали основания действовать согласно пункту 2.4 договора от 01.10.2002 N 12 - отказать в предоставлении медицинской помощи и принять меры к привлечению за свой счет другого медицинского учреждения или специалиста. Поэтому обоснование отказа страховой фирмы от оплаты услуг больницы нарушением ею названного пункта договора неосновательно.

Обязанность фирмы оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора от 01.10.2002 N 12.

Страховая фирма не вправе отказать в оплате медицинских услуг, поскольку в период с 05.09.2004 по 03.11.2004 граждане, в пользу которых заключен этот договор, получили оказанную им медицинскую помощь.

Договор об оказании медицинских услуг применительно к лицензированию деятельности больницы в упомянутый период никем из правомочных лиц не оспорен, а значит, являлся действующим.

При таких обстоятельствах суды первой и апелляционной инстанций, первоначально рассматривавшие данное дело, правомерно обязали страховую фирму исполнить договор[30].

Имея в виду то, что заказчиком медицинских услуг является гражданин и что назначение таких услуг состоит в удовлетворении его личной потребности (в восстановлении здоровья), а также вспомнив предписание ст. 783 ГК РФ, следует заключить, что к договору оказания возмездных медицинских услуг применяются следующие установления ГК РФ:

а) правила о бытовом подряде (ст. 730 - 739);

б) общие положения о подряде (ст. 702 - 729) - в части, не исключенной указанными правилами;

в) нормы о правах покупателя по договору розничной купли-продажи на случай передачи ему товара ненадлежащего качества (ст. 503 - 505) - в силу ст. 739 ГК РФ о правах заказчика в ситуации ненадлежащего оказания или неоказания услуг.

Последнее обстоятельство позволяет заключить, что в части, не урегулированной ГК РФ, права заказчика в случае ненадлежащего оказания или неоказания ему услуг определяются также нормами ст. 1 - 17 и 27 - 39 Закона о защите прав потребителей[31].

Норма абз. 6 ч. 1 ст. 6 Закона о медицинском страховании позволяет пациентам, потерпевшим от ненадлежащего оказания медицинских услуг в рамках программ обязательного или добровольного медицинского страхования, требовать возмещения понесенного ущерба не только с медицинской организации, оказавшей услуги, но и со страхователя, а также со страховой организации, причем независимо от того, предусмотрено ли это в договоре медицинского страхования. Правда, это право ограничено лишь размером виновно причиненного ущерба.

Другие материалы:

Перспективы развития банковской системы Республики Беларусь
Развитие банковской системы Республики Беларусь обусловлено пристальным вниманием к этому сектору кредитной системы государства и Национального банка Республики Беларусь. В «Программе развития банковского сектора экономики и основных направлениях денежно-кредитной политики Республики Беларусь на 2 ...

Обязанности службы внутреннего контроля
Согласно действующим нормативно-правовым актам служба внутреннего контроля и её сотрудники обязаны: 1. Обеспечивать осуществление постоянного мониторинга рисков банковской деятельности и операционных рисков, текущий анализ финансового положения организации. 2.Организовывать постоянный контроль п ...

Кредитные операции Муромцевского ОСБ
Увеличение доходов населения определило рост спроса на услуги потребительского кредитования. Кроме того, принятые в декабре 2004 г. изменения в законодательных актах РФ, сделали возможным развитие ипотечного кредитования, что также позитивно сказалось на развитие рынка кредитования частных клиенто ...